Exposición a Subproductos de la Desinfección del Agua
durante el embarazo y el bajo peso al nacer en Montevideo en
el bienio 2008-2009
Resumen de la propuesta de investigación
1) Descripción del equipo de investigadores.
a) Investigadores Responsables:
Prof Agda. Dra. Mariana Gómez. Facultad de Medicina. UdelaR.
Asist. Dr. Miguel Alegretti. Facultad de Medicina. UdelaR.
b) Investigadores Asociados:
Prof. Dr. Gustavo Seoane. Facultad de Química. UdelaR.
Prof. Adj. Dra. Alicia Aleman. Facultad de Medicina. UdelaR.
2) Fundamentación y antecedentes.
Los suministros de agua de consumo humano requieren alguna forma de desinfección
para prevenir la transmisión de enfermedades causadas por bacterias, virus y
protozoarios. Entre los desinfectantes que pueden ser utilizados se encuentran el cloro,
las cloraminas, el ozono o el dióxido de cloro.
En Uruguay el 92% de los hogares utiliza agua proveniente de la red general de
abastecimiento para beber y cocinar (1); el agua proveniente de dicha red es
potabilizada mediante cloración.
La cloración del agua como método de potabilización constituye uno de los mayores
avances en el control de las enfermedades transmisibles y sin duda este procedimiento
ha contribuido a la salud de la población en tanto ha evitado numerosos casos de
enfermedad y de muerte en todo el mundo. Sin embargo la investigación ha avanzado lo
suficiente como para alertar que, si bien la cloración ha contribuido al control de uno de
los peligros ambientales tradicionales, la presencia de los subproductos del cloro en el
agua, en particular los trihalometanos (THM), constituyen un peligro de nuevo tipo (2),
que no debería ignorarse.
Actualmente existe investigación experimental y epidemiológica que aporta
información congruente hacia la identificación de asociación entre la exposición a los
Subproductos de la Desinfección del Agua y efectos adversos sobre la salud humana.
Proceso de desinfección del agua y formación de THM:
Las aguas que llegan a una planta de tratamiento contienen agentes químicos reductores
(compuestos orgánicos e inorgánicos como nitritos, iones de hierro, plomo y sulfuros),
así como microorganismos y bacterias. Durante el proceso de potabilización se aplica
cloro para oxidar estos compuestos y eliminar los microorganismos potencialmente
nocivos para la salud.
Como resultado de este proceso de oxidación se forman diversas sustancias químicas,
llamadas subproductos de la desinfección (DBPs), dentro de los cuales los más
abundantes son los THM:
HOCl + Precursores orgánicos disueltos en el agua THM + Otros DBPs
Los THM son compuestos orgánicos, basados en una molécula de metano (CH4) en la
que los átomos de hidrógeno presentes habitualmente han sido reemplazados por tres
átomos de elementos halogenados (cloro, bromo, flúor y/o yodo).
Los THM constituyen un grupo de DBPs, formado por 4 sustancias: cloroformo (el
THM más abundante), bromodiclorometano, clorodibromometano, y bromoformo.
Medición de la exposición a THM:
La determinación de la exposición a THM en los estudios epidemiológicos ha sido (y
continúa siendo) un permanente desafío ofreciendo dificultades de distinto orden.
Un aspecto fundamental en las evaluaciones de la exposición a THM es la correcta
determinación de sus niveles en agua.
Hasta el año 2004 no se disponía de datos sobre los niveles de THM en agua potable
realizados en forma sistemática en nuestro país. En el año 2003 la Unidad Reguladora
de Servicios de Energía y Agua (URSEA) de Uruguay realizó un convenio con la
Universidad de la República para el control de agua potable. Este convenio recayó en la
Facultad de Química que creó la Unidad de Análisis de Agua (UAA) para cumplir con
este fin.
En cuanto a las vías de exposición destacamos que los estudios experimentales, en
animales y en humanos, han demostrado la existencia de múltiples mecanismos de
exposición: Vía digestiva, cutánea e inhalatoria (3), identificando una mayor
importancia relativa de las dos últimas sobre la vía digestiva, pero con mayores
dificultades operativas para su medición.
Efectos de los THM sobre la Salud:
Se ha observado una asociación positiva entre la exposición a los THM y el riesgo de
cáncer de vejiga, colon y recto. (4) (5) (6) (7) (8) Además existen diversos estudios
epidemiológicos que han investigado la asociación entre exposición a THM durante la
gestación y el riesgo de bajo peso al nacer, retardo del crecimiento intrauterino, defectos
del tubo neural, parto prematuro, muerte fetal tardía, aborto espontáneo, muerte
neonatal, malformaciones congénitas, ictericia al nacer y anomalías cromosómicas, con
resultados poco concluyentes. (9) (10) (11) (12) (13)
Se debe destacar que existen dos revisiones, publicadas en los años 2001 y 2002, que
encontraron evidencia moderada y no totalmente concluyente a favor de una asociación
entre la exposición a subproductos de la cloración y el bajo peso al nacer. (14) (15).
Una reciente revisión publicada en 2006 aporta nueva evidencia que sugiere una
asociación positiva entre la exposición a THM durante el embarazo y efectos adversos
sobre el producto de la gestación, en particular bajo peso al nacer, retardo en el
crecimiento intrauterino y pequeño para la edad gestacional. (16)
En definitiva las evidencias sobre los efectos reproductivos por exposición a THM no
permiten establecer de modo concluyente una asociación causal ni el tipo de relación
dosis-respuesta. Es necesario realizar estudios prospectivos en los que se realice una
evaluación detallada de la exposición a DBPs durante la gestación, considerando todas
las vías de exposición posibles, para evaluar adecuadamente la existencia o no de
efectos adversos y proporcionar datos acerca de la relación dosis-respuesta.
3) Objetivos generales y específicos.
Objetivo general:
- Determinar la asociación entre la exposición a trihalometanos presentes en el agua de
consumo humano en mujeres embarazadas y el bajo peso al nacer del producto de la
gestación en Montevideo en el bienio 2008 – 2009.
Objetivos específicos:
- Determinar la concentración de trihalometanos y ácidos haloacéticos en agua para
consumo humano en Montevideo en el bienio 2008 – 2009.
- Construir un sistema geográfico de información que permita incorporar camadas de
datos sociodemográficos, epidemiológicos y parámetros fisicoquímicos, referidos a la
ciudad de Montevideo.
- Caracterizar a la población de gestantes según características socio demográficas,
control de embarazo, enfermedades intercurrentes, hábitos y consumo de alimentos, y
prácticas higiénicas.
- Construir modelos de regresión que permitan asignar diferentes grados de exposición
a trihalometanos de la población de estudio durante el embarazo.
- Construir el modelo de regresión que permita analizar el grado de asociación entre las
variables independientes (edad, sexo, nivel socio-económico, grado de exposición a
trihalometanos) en relación a la variable respuesta (considerada como continua y
dicotómica).
4) Estrategia de investigación y actividades específicas
Diseño de la investigación:
Se plantea un estudio de cohortes prospectivo con el objetivo de estimar la incidencia de
Bajo Peso al Nacer entre los nacidos de mujeres embarazadas expuestas a diferentes
niveles de trihalometanos en el agua de consumo humano en la ciudad de Montevideo.
Población de estudio:
Estará constituida por una muestra de las mujeres embarazadas que concurren a algunos
servicios de salud de la Intendencia Municipal de Montevideo y de ASSE de la ciudad
de Montevideo en el bienio 2008 – 2009.
Una vez seleccionados los servicios de salud, se determinará una zona de influencia que
marque el alcance de la red bajo monitoreo en el entorno del servicio de salud
correspondiente.
Calculo del tamaño muestral
El cálculo se realizó utilizando información sobre bajo peso al nacer en Montevideo
(17) y datos obtenidos de artículos publicados que permiten estimar el incremento
proporcional del bajo peso debido a la exposición a THMs (9) (13)
Tomando en consideración las posibles pérdidas por seguimiento, se tomarán 1100
mujeres residentes en áreas de alta exposición a THM y 1100 mujeres residentes en
áreas de baja exposición.
Muestras Ambientales:
La toma de muestras ambientales se realizará en viviendas particulares y comercios
cercanos a los puntos de muestreo pertenecientes a OSE, donde se realizan los controles
de rutina. Ver Figura N°1
Figura N°1: Distribución de los Puntos de Muestreo en Montevideo y área
metropolitana. Año 2008.
Fuente: Elaboración propia a partir de datos proporcionado por la Unidad de análisis de
Agua. Facultad de Química
Determinación de la Exposición de la población:
Se recogerá información personal acerca del uso y consumo de agua durante el
embarazo, considerando el agua utilizada en la confección de alimentos, baño, dieta y
tipo de alimento consumido (agua embotellada o proveniente de la red general de OSE).
Se utilizará un cuestionario administrado por un entrevistador entrenado para tal fin,
durante la segunda mitad del embarazo (para determinar la exposición en el segundo o
tercer trimestre), el cual se aplicara nuevamente luego del parto. El cuestionario
explorará las variables que puedan estar relacionadas con el bajo peso al nacer, haciendo
hincapié en todas aquellas que puedan ser factores de confusión.
De acuerdo a la concentración de THM en el agua y a la exposición al agua para uso y
consumo, se podrá clasificar a la cohorte en diferentes gradientes de exposición.
Determinación del Evento resultado (estrategia):
El evento de estudio es el bajo peso al nacer. Para obtener el dato se procederá de la
siguiente manera: A las embarazadas, que ya fueron interrogadas en el segundo o tercer
trimestre del embarazo en las policlínicas y centros de salud, se las captará nuevamente
cuando concurran al Centro Hospitalario Pereira Rossell o al Hospital de Clínicas para
tener el parto. Luego del mismo se aplicará a la madre el formulario de recolección de
datos de la puérpera y se completará la información sobre el recién nacido con datos
obtenidos de la historia clínica.
5) Análisis de los resultados.
Se analizará la distribución de las variables considerando las medidas de resumen y
dispersión, según sean variables continuas o categóricas. La variable de exposición será
considerada tanto continua (valores obtenidos de las muestras ambientales) como
categórica; esta última considerando los datos aportados por la embarazada sobre el uso
y consumo de agua. La variable de respuesta será peso del recién nacido (continua) y
bajo peso al nacer (dicotómica).
En segundo término se realizará un análisis bi variado considerando cada una de las
variables de estudio analizando su grado de asociación con relación a las variables de
respuesta.
Finalmente se construirán modelos de regresión integrando las múltiples variables,
controlando de esa forma las variables de confusión.
Se prestará particular atención a la no respuesta, así como a las perdidas del estudio,
durante el análisis y se los comparará con quienes si forman parte del estudio. Lo que
permitirá ver los posibles sesgos en el trabajo.
6) Cronograma de ejecución.
7) Referencias bibliográficas
1) Instituto Nacional de Estadísticas. Situación de la vivienda en Uruguay. Setiembre
2006. Disponible en: http://www.ine.gub.uy/biblioteca/publicaciones.htm Enero 2008
2) Ministerio de Salud Pública (MSP), Organización Panamericana de la Salud (OPS),
2004, Manual de Conflictos Ambientales. Ponzo J., Maisonabe M., Tomasina F.
3) Kerger BD et al. Assessment of airborne exposure to trihalomethanes from tap water
in residential showers and baths. Risk Anal 2000 Oct; 20(5): 637-51.
4) Bove E., Rogerson P., Vena J. Case control study of the geographic variability of
exposure to disinfectant by products and risk for rectal cancer. International Journal of
Health Geographics 2007, 6:18 doi: 10.1186/1476-072X-6-18
5) Chen K., Weiping Yu. The association between drinking water source and colorectal
cancer incidence in jiashan County of China: A prospective cohort study. European
journal of Public Health 2005; Vol 15, Nº 6, 652-656.
6) Hildesheim et al. Drinking water source and chlorination byproducts. II. Risk of
colon and rectal cancers. Epidemiology 1998 Jan; 9(1):29-35.
7) King WD, Marrett LD, Woolcott CG. Case control study of colon and rectal cancers
and chlorination by-products in treated water. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2000
Aug; 9(8): 813-8.
8) Cantor KP et al. Drinking water source and chlorination byproducts. I. Risk of
bladder cancer. Epidemiology 1998 Jan; 9(1): 21-8.
9) Wright JM et al. Effect of trihalomethane exposure on fetal development. Occup
Environ Med 2003; 60:173¦180
10) Hwang B, et al. Risk of Specific Birth Defects in Relation to Chlorination and the
Amount of Natural Organic Matter in the Water Supply. Am J Epidemiol Vol.156,
No.4, 2002
11) Lewis C, Suffet I, Hoggatt K, and Ritz B. Estimated Effects of Disinfection Byproducts
on Preterm Birth in a Population Served by a Single Water Utility. Environ
Health Perspect 2007; 115:290-295.
12) Toledano M B, et al. Relation of trihalomethane concentrations in public water
supplies to stillbirth and birth weight in three water regions in England. Environ Health
Perspect 2005; 113:225-32.
13) Lewis C, Suffet I, and Ritz B. Estimated Effects of Disinfection By-products on Bir
th Weight in a Population Served by a Single Water Utility. Am J Epidemiol 2006;
163:38-47.
14) Bove F, Shim Y, Zeitz P. Drinking water contaminants and adverse pregnancy
outcomes: a review. Environ Health Perspect 2002; 110(suppl1): 61-74.
15) Graves C G, Matanoski G M, Tardiff R G. Weight of evidence for an association
between adverse reproductive and developmental effects and exposure to disinfection
by-products: a critical review. Regul Toxicol Pharmacol 2001; 34:103-24.
16) Tardiff R G, Leigh Carson M, and Ginevan M. Updated weight of evidence for an
association between adverse reproductive and developmental effects and exposure to
disinfection by-products. Regulatory Toxicology and Pharmacology Volume 45, Issue
2, July 2006, Pages 185-205
17) Hospital Pereira Rossell. Análisis de datos del Sistema Informático Perinatal.
Montevideo 2007. (Datos no oficiales, cortesía Dr. Sosa).
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